认定流程!结算流程!门慢新政策全面解读

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  1.2021年1月1日之后在我市二级及以上定点医疗机构住院的(以出院时间为准),直接在该院申请慢性病资格;

  2.2021年1月1日之后,在我市定点医疗机构进行门诊特殊病种治疗的,可直接使用门诊特殊病种审批表或备案表及医院诊断证明书复印件在该院申请慢性病资格。

  (1)2021年1月1日之前在我市二级及以上定点医疗机构住院、未申请慢性病资格的;

  (3)使用门诊病历申请慢性病资格的:少年儿童生长激素缺乏症、苯丙酮尿症、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、阿尔兹海默症五个病种,患者如果无住院资料可提供近三年三次以上门诊(抢救)病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单(原件)及需要持续用药治疗的证明材料进行申请。

  (4)复审病种需在慢性病待遇享受期满前三个月内进行申请,认定通过后待遇享受期为2年。政策过渡阶段,已经统一将复审病种待遇享受期延长至2021年12月31日。

  包括:甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、癫痫、紫癜性肾炎、硬皮病、视神经萎缩、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、多耐药肺结核、少年儿童生长激素缺乏症。

  参保人员持申请资料(见附件3)并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》经参保单位(城镇职工)或社区(城乡居民),提交到参保所属医保经办机构进行资格认定。

  享受门诊慢性病补助参保人员持医保电子凭证或医保卡或社保卡(城乡居民可持本人身份证)

  到门诊慢性病定点医疗机构就诊或者持定点医院开具的处方到慢性病定点零售药店购药,发生的慢性病相关费用(购药或检查治疗费)可直接结算。药品限定在44种慢性病范围内。

  因急诊、异地就医等特殊原因,未在定点医药机构直接结算的门诊慢性病费用的参保人员。

  由参保单位(城镇职工)或社区(城乡居民)将资料(附件4)申报到医保经办机构进行报销。

  基本医疗保险门诊特殊药品和门诊特殊病种(门诊血液透析除外)范围内的药品,不能在门诊慢性病中报销。

  对需长期使用固定药物控制和治疗的参保慢性病患者,慢性病定点药店可建立患者档案,凭留存的处方销售相关慢性病药品并直接结算,留存处方有效期为半年。

  定点医药机构在结算医药费用时,应选择限额高的病种进行直接结算,以保障城乡居民医保Ⅰ类慢性病病种(血友病、恶性肿瘤、白血病、慢性再生障碍性贫血、术后、慢性肾功能衰竭尿毒症期、小儿脑瘫、少年儿童生长激素缺乏症)的患者能够正常享受居民大病保险待遇。

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